แจ้งข้อเรียกร้อง-ร้องทุกข์ ข้อตกลงสำหรับการกรอกข้อมูลกรุณากรอกข้อมูลข้างล่างนี้ตามความเป็นจริง เพื่อประโยชน์ในการปฏิบัติงานได้อย่างสะดวก รวดเร็ว และจัดเก็บข้อมูลดังกล่าวเป็นความลับ ท่านต้องกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน โปรดทราบ: ต้องมี JavaScript สำหรับเนื้อหานี้ กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนด้วยครับ เพื่อที่ทางโรงพยาบาลแว้งจะนำเอาข้อร้องเรียน ข้อติชม นำมาปรับปรุงระบบบริการของโรงพยาบาลต่อไป