แจ้งข้อเรียกร้อง-ร้องทุกข์

ข้อตกลงสำหรับการกรอกข้อมูล

  • กรุณากรอกข้อมูลข้างล่างนี้ตามความเป็นจริง เพื่อประโยชน์ในการปฏิบัติงานได้อย่างสะดวก รวดเร็ว และจัดเก็บข้อมูลดังกล่าวเป็นความลับ
  • ในช่องที่มีเครื่องหมาย ** ท่านต้องกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
  •   กรอกแบบฟอร์มด้านล่างเพื่อแจ้งข้อร้องเรียน-ร้องทุกข์

    ชื่อของคุณ (**) :
    เบอร์โทรศัพท์ของคุณ (**) :
    อีเมล์ของคุณ (**) :
    Line ของคุณ (**) :
    หัวข้อ(**) :
    ข้อเสนอแนะ คำติชม เรื่องร้องเรียน(**) :
    ท่านต้องการให้โรงพยบาลรับเรื่องร้องเรียนติดต่อกลับหรือไม่ :

    กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนด้วยครับ เพื่อที่ทางโรงพยาบาลแว้งจะนำเอาข้อร้องเรียน ข้อติชม นำมาปรับปรุงระบบบริการของโรงพยาบาลต่อไป